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The Medical Care Act - Missing The Point, Causing Disputes

2015 - 05 - 25

Taiwan’s National Health Insurance is already the envy of the world. But the worsening relationships between doctors and patients and the shortage of doctors in major departments has also been the biggest threats.

台灣健保已是舉世稱羨之制度,但是,醫病關係之惡化、以及內外婦兒急五大科的醫師荒,也是目前台灣的重大隱憂。

冰凍三尺非一日之寒,化三尺之凍亦非旦夕之功。然而,一個根本搞不清楚方向的跛腳政府,卻為了曲意討好選民,推了「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(簡稱「醫糾法」),我們相信為其核心的強制調解的作法,等同頭痛醫腳,只會帶來催生糾紛、深化醫病對立之效果。

其實,回歸本質思考,這個影響社會安定至鉅、卻又莫衷一是的難題並非無解。我們非常市儈地認為,必須以「財源」之規劃作為核心,才不會治絲益棼。謹在此拋磚引玉,提出三個解決問題的思考方向(如下A, B, C三點),就教於各界。但在提出之前,必須先表明我們的五項認知基礎:

一、絕大多數待在救人前線的醫師,都把希波克拉提斯誓詞裡「為病人謀福」放在心上。他們對事業成功的定義,不僅僅在於自身財富的累積。

二、基於醫療專業人員所受到的嚴格訓練,在第一時間內,其診斷與治療是否恰當,應該給予較大的裁量空間,在司法上故意過失存否之認定,不宜純依「後見之明」來觀察;刑法第22條「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之認定,應就此從寬解釋。

三、當前健保償付制度與動輒剋扣點值的作法,既不許醫院多賺錢、又嚴懲申報違規,形同綁架身負救人重任、同時又富具專業能力的前線醫療人員,又要馬兒快快跑,又要馬兒少吃草。

四、在台灣,健保所支應的藥費已達1,500億元之譜,佔總償付額6,000億的25%,比OECD國家的均值15%高了近七成。全民健保之本質為社會保險,但運作上近乎商業保險;除了給予人民基本的照護之外,還要顧慮到病患心情。社會保險,捍衛的是人民的基本生活水平,以藥費支付為例,在同成分、劑型、劑量之條件下,健保局應僅支付學名藥費(而非昂貴的原廠藥費)即屬已足;畢竟根據藥品查驗登記審查準則之規定,學名藥一旦核准,就已表示其療效與原開發廠藥相同(至於實質上是否相同、亦不論醫師或病人觀感如何,均非所問;醫病如擬指定使用,超過學名藥價之部分均應自付)

五、民主國家的司法都是不告不理,告而必理。台灣的醫療訴訟並非創舉,美國的medical malpractice訴訟比起台灣有過之而無不及,醫護動輒得咎,判賠金額還會經常附帶懲罰性賠償金,數十萬至數百萬美金根本就是常態。

基於以上五點,我們提出的思考方向如下:

A. 減少健保給付項目要有改革的道德勇氣。除了前述已有同成分劑量劑型的學名藥之給付外,應該大幅提高藥品自付額 (co-payment) 以減少台灣特有的「藥不拿白不拿」的惡習。此外,也不能被可憐的罕病故事牽著鼻子走,雖然病人永遠是值得同情的,而罕見疾病的家庭更是。但是,如果沒搞懂具有普遍性的社會保險與特殊個案性的社會救助之間的本質差異,而動輒被迫以前者涵蓋後者,總有一天會拖累全局。

B. 提高承擔重責之醫護人員待遇:要改善五大皆空的現象,必須先從「尊重」著手。打高空沒有用,香蕉只能餵猴子,這是最基本的道理。健保必須善用所節省下來的經費(我們認為這遠較修補已經被喊爛的藥價黑洞還要來得快速有效),提高特定醫療項目之點值、並強制醫療院所將增額分配給醫護人員、此外還必須再為其投保責任險(詳下述)。

C. 醫療過失責任險必須普及:一方面擴大「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之判斷,讓醫護除非有惡意之怠忽職務,否則不必擔心刑責;另一方面,則更不能阻礙病家循民事司法求償之權利(醫糾法的調解先行,根本只在浪費醫病的勞力與時間)。但是,倘若不能循商業責任保險的機制將訴訟以及因而帶來的賠償風險分散,勢必同樣會妨礙頂尖人才加入醫護的行列,更非全民之福。台灣的產險公司向來對於責任險種之開辦興趣缺缺,有其歷史成因,不在此贅論;但是,除非像動力機械車輛的責任險因有強制規定,否則多半保戶太少,風險亦無從分散,賠償上限也太低。這部分,是僅須稍修法令(比方說,按一定基礎投保醫療責任險的醫事單位,給付點值可以作對應的向上調整等等)就能輕易完成的事情,各家產險公司的開辦意願,更可以循金管會請他們喝咖啡的慣例來解決。

回歸這個問題的本質,就是錢。莊子胠箧裡講到盜亦有道時,提到「分均,仁也」;按每個人應得的進行分配,是政府責無旁貸的義務。搞不清楚誰應得多少,其弊猶甚於醫療上之錯誤診斷,政客禍國殃民,又一實例。

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