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The Medical Care Act – Missing The Point, Causing Disputes

Taiwan’s National Health Insurance is already the envy of the world. But the worsening relationships between doctors and patients and the shortage of doctors in major departments has also been the biggest threats. 台灣健保已是舉世稱羨之制度,但是,醫病關係之惡化、以及內外婦兒急五大科的醫師荒,也是目前台灣的重大隱憂。 冰凍三尺非一日之寒,化三尺之凍亦非旦夕之功。然而,一個根本搞不清楚方向的跛腳政府,卻為了曲意討好選民,推了「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(簡稱「醫糾法」),我們相信為其核心的強制調解的作法,等同頭痛醫腳,只會帶來催生糾紛、深化醫病對立之效果。 其實,回歸本質思考,這個影響社會安定至鉅、卻又莫衷一是的難題並非無解。我們非常市儈地認為,必須以「財源」之規劃作為核心,才不會治絲益棼。謹在此拋磚引玉,提出三個解決問題的思考方向(如下A, B, C三點),就教於各界。但在提出之前,必須先表明我們的五項認知基礎: 一、絕大多數待在救人前線的醫師,都把希波克拉提斯誓詞裡「為病人謀福」放在心上。他們對事業成功的定義,不僅僅在於自身財富的累積。 二、基於醫療專業人員所受到的嚴格訓練,在第一時間內,其診斷與治療是否恰當,應該給予較大的裁量空間,在司法上故意過失存否之認定,不宜純依「後見之明」來觀察;刑法第22條「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之認定,應就此從寬解釋。 三、當前健保償付制度與動輒剋扣點值的作法,既不許醫院多賺錢、又嚴懲申報違規,形同綁架身負救人重任、同時又富具專業能力的前線醫療人員,又要馬兒快快跑,又要馬兒少吃草。 四、在台灣,健保所支應的藥費已達1,500億元之譜,佔總償付額6,000億的25%,比OECD國家的均值15%高了近七成。全民健保之本質為社會保險,但運作上近乎商業保險;除了給予人民基本的照護之外,還要顧慮到病患心情。社會保險,捍衛的是人民的基本生活水平,以藥費支付為例,在同成分、劑型、劑量之條件下,健保局應僅支付學名藥費(而非昂貴的原廠藥費)即屬已足;畢竟根據藥品查驗登記審查準則之規定,學名藥一旦核准,就已表示其療效與原開發廠藥相同(至於實質上是否相同、亦不論醫師或病人觀感如何,均非所問;醫病如擬指定使用,超過學名藥價之部分均應自付)。
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How to Improve the Doctor-Patient Relationship – Part 2

The doctor-patient relationship is a matter of great importance in Taiwan. Once we have a clue, its not that hard to improve. 二、思考方向: 減少健保給付項目:要有改革的道德勇氣。除了前述已有同成分劑量劑型的學名藥之原廠藥價外並且提高藥品自付額以減少台灣特有的「藥不拿白不拿」的惡習之外,更不能被可憐的罕病故事牽著鼻子走。病人永遠是值得同情的,罕見疾病的家庭更是。但是,如果沒搞懂社會保險與個案救助之間的本質差異,必將拖累大局。 提高承擔重責之醫護待遇:要改善五大科(內外婦兒急)皆空之現象,必須先從尊重著手。打高空沒有用,香蕉只能餵猴子,這是最基本的道理。健保必須善用如前述所節省下來的經費,提高特定項目之點值並強制醫療院所將增額分配給醫護人員、並且為其投保責任險(詳下述);請他們重新念十遍希波克拉提斯誓詞,不如從這裡做起。 醫療過失責任保險必須普及:一方面擴大「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之判斷,讓醫護除非有惡意之怠忽職務,否則不必擔心刑責;另一方面,則更不能阻礙病家循民事司法求償之權利。但是,倘若不能循私人責任保險的機制處理,那麼光是訴訟以及因而帶來的賠償風險,就會妨礙頂尖人才加入醫護的行列,更非全民之福。台灣的產險公司向來對於責任險種之開辦興趣缺缺,有其歷史成因,不在此贅論;但是,台灣市場一直以來除非像汽車的責任險因有強制規定,否則多半保戶太少,風險亦無從分散,賠償上限也太低。這部分,是稍修法令(比方說,按一定基礎投保醫療責任險的醫事單位,給付點值可以作對應的向上調整等等)就能輕易完成的事情,各家產險公司的意願問題,更可以由金管會把他們約來喝咖啡解決。 醫病關係何等大的事情,但只要抓到頭緒去整理,並不難解。惟醫糾法這種「頭痛醫膝蓋」的作法,可悲可嘆。
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How to Improve the Doctor-Patient Relationship – Part 1

The only benefit of The Medical Care Act is to patronize voters and deteriorate the Doctor-Patient relationship. 冰凍三尺非一日之寒,化三尺之凍亦非旦夕之功。醫糾法除了一味討好選票進而深化醫病對立之外無任何效益,其蠢無比。其實,回歸事物之本質思考,最近影響民生鉅大卻又莫衷一是的難題並非無解。我試圖在此拋磚引玉,提出A-B-C三個不成熟的思考方向,就教於大家。但在提出之前,以下我將先表明自己的五項認知基礎,如果您我在此已經出現岐異(我並不否認自己一定有盲點),那麼我的解決方向自然也就不值參考了。 一、認知基礎: (1) 絕大多數待在救人前線的醫師,都把希波克拉提斯誓詞裡「為病人謀福」放在心上。他們對事業成功的定義,不僅僅在於自身財富的累積。 (2) 醫師、護理人員、藥師,基於他們所接受到的學術與專業上的嚴格訓練,在第一線上、在第一時間,究竟採取何種救治程序暨方法才適當,應該給予他們較大的裁量空間,在司法上故意過失存否之認定,不宜純依「後見之明」來觀察;刑法第22條「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之認定,也必須就此從寬解釋。 (3) 當前健保償付制度與動輒剋扣點值的作法,既不許醫院多賺、又嚴懲申報違規,等同拿刀架在一邊身負救人重任、同時又富具超越常人專業能力的前線醫療人員的脖子上,命令他們辦事。 (4) 在台灣,健保所支應的藥費佔總償付額近三成,比OECD國家的均值高了近一倍。全民健保屬於社會保險,但為討好選民,運作起來像私人保險,除了給人民基本的照護之外,還要管到大家心裡舒不舒服。社會保險,捍衛的是人民的基本生活水平,以藥費支付為例,在同成分、劑型、劑量之條件下,健保局僅須支付學名藥費而非昂貴的原廠藥費,全民健保即可被認為是成功的制度;畢竟根據藥品查驗登記審查準則之規定,學名藥一旦核准,就已表示其療效與原開發廠藥相同(至於實質上不論醫師或病人認知如何,均非所問,如果要指定使用,超過學名藥的部分均應自付,天經地義)。既如此,健保局自然不該慷他人之慨,對實質相同的東西,支付更高的價格給原開發藥廠。 (5) 民主國家的司法都是不告不理,告而必理。美國的medical malpractice訴訟比起台灣有過之而無不及,醫護動輒得咎,判賠金額還會經常附帶懲罰性賠償金,數十萬至數百萬美金根本就是常態。 因此,如何解決醫病關係之對立,請見下篇〈醫病關係,有解(2)〉
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ERP – An Irreversible Choice

Oracle Trying On OpenStack For Size Summary Oracle’s days as a “faux cloud” provider appear numbered. It has hired a team of OpenStack engineers and already works with Microsoft Azure. Software as a Service revenues will dwarf infrastructure and platforms.
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Selling Mobile Ads – Facebook Does it Better Than Publishers

With Facebook’s Instant Articles, Publishers May Find 70 Cents Is Better Than a Dollar Publishers are still digesting the details of Facebook’s new “Instant Articles” initiative, which in the first 24 hours has set off reactions ranging from panic to
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