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How to Improve the Doctor-Patient Relationship - Part 1

2015 - 05 - 24

The only benefit of The Medical Care Act is to patronize voters and deteriorate the Doctor-Patient relationship.

冰凍三尺非一日之寒,化三尺之凍亦非旦夕之功。醫糾法除了一味討好選票進而深化醫病對立之外無任何效益,其蠢無比。其實,回歸事物之本質思考,最近影響民生鉅大卻又莫衷一是的難題並非無解。我試圖在此拋磚引玉,提出A-B-C三個不成熟的思考方向,就教於大家。但在提出之前,以下我將先表明自己的五項認知基礎,如果您我在此已經出現岐異(我並不否認自己一定有盲點),那麼我的解決方向自然也就不值參考了。

一、認知基礎:
(1) 絕大多數待在救人前線的醫師,都把希波克拉提斯誓詞裡「為病人謀福」放在心上。他們對事業成功的定義,不僅僅在於自身財富的累積。
(2) 醫師、護理人員、藥師,基於他們所接受到的學術與專業上的嚴格訓練,在第一線上、在第一時間,究竟採取何種救治程序暨方法才適當,應該給予他們較大的裁量空間,在司法上故意過失存否之認定,不宜純依「後見之明」來觀察;刑法第22條「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之認定,也必須就此從寬解釋。
(3) 當前健保償付制度與動輒剋扣點值的作法,既不許醫院多賺、又嚴懲申報違規,等同拿刀架在一邊身負救人重任、同時又富具超越常人專業能力的前線醫療人員的脖子上,命令他們辦事。
(4) 在台灣,健保所支應的藥費佔總償付額近三成,比OECD國家的均值高了近一倍。全民健保屬於社會保險,但為討好選民,運作起來像私人保險,除了給人民基本的照護之外,還要管到大家心裡舒不舒服。社會保險,捍衛的是人民的基本生活水平,以藥費支付為例,在同成分、劑型、劑量之條件下,健保局僅須支付學名藥費而非昂貴的原廠藥費,全民健保即可被認為是成功的制度;畢竟根據藥品查驗登記審查準則之規定,學名藥一旦核准,就已表示其療效與原開發廠藥相同(至於實質上不論醫師或病人認知如何,均非所問,如果要指定使用,超過學名藥的部分均應自付,天經地義)。既如此,健保局自然不該慷他人之慨,對實質相同的東西,支付更高的價格給原開發藥廠。
(5) 民主國家的司法都是不告不理,告而必理。美國的medical malpractice訴訟比起台灣有過之而無不及,醫護動輒得咎,判賠金額還會經常附帶懲罰性賠償金,數十萬至數百萬美金根本就是常態。
因此,如何解決醫病關係之對立,請見下篇〈醫病關係,有解(2)〉

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Abstraction Cases (Monopoly)

【第肆章 – 違法總在不知不覺中 – 案例一】 荷蘭商皇家飛利浦電子股份有限公司、日本新力股份有限公司、日商太陽誘電股份有限公司(以下簡稱飛利浦、新力、太陽誘電)分別擁有數項不同的「可錄式光碟」(CD-R)產品規格相關之專利,由於其他製造商如果要生產此種可錄式光碟,都必須要取得這些相關的專利授權方可合法製造、銷售該產品,所以三家公司為了便於向世界各國製造可錄式光碟之製造商進行專利授權,而採取聯合授權之方式來進行授權,也就是先由新力與太陽誘電公司將其手上擁有的相關專利權先授權給飛利浦公司,再由其整合各項專利後整批授權給被授權人。 而在授權金額約訂方面,飛利浦公司與被授權人之約定本來是以「光碟淨銷售價格3%或是日幣十圓中之較高者」作為權利金之給付標準,在簽約當時可錄式光碟的市價大概是日幣300多圓,兩種計算方式的結果相差不多,但是一兩年後可錄式光碟的市場需求與出貨數量大幅增加、價格則是大幅下跌,如果仍然是以原來的授權金計算方式將會造成被授權人無法負擔之情況,雖然被授權人屢次向其反應,其仍沒有要因此改變授權金計算方式的意思。請問飛利浦公司、新力公司、太陽誘電公司維持原本的授權金計算方式之行為有無違法之虞? 違法理由分析 這三家公司有無違法?如果答案是有,那到底又是違反了哪一種法律呢?想必大部分的讀者大概還是有如入五里霧中,對此大感迷惑吧!飛利浦公司、新力公司、太陽誘電公司維持原授權金額計算方式的行為其實會違法公平交易法官於獨占事業禁止行為的規定。 公平交易法對於獨占事業的定義規定在第5條:「本法所稱獨占,謂事業在特定市場處於無競爭狀態,或具有壓倒性地位,可排除競爭之能力者。二以上事業,實際上不為價格之競爭,而其全體之對外關係,具有前項規定之情形者,視為獨占。第一項所稱特定市場,係指事業就一定之商品或服務,從事競爭之區域或範圍。」同法第5-1條2與公平交易法施行細則第3條則是提供一些企業是否為獨占企業的判定標準。 企業如果僅是被認定為獨占事業,並不會有什麼違法的問題,但是獨佔企業有公平交易法第10條的適用,不得為下列特定行為:一、以不公平之方法,直接或間接阻礙他事業參與競爭。二、對商品價格或服務報酬,為不當之決定、維持或變更。三、無正當理由,使交易相對人給予特別優惠。四、其他濫用市場地位之行為。 在本案例當中,這三家公司擁有專利之產品為可錄式光碟,不論其產品技術功能、價格以及市場定位都與相類似之產品有所區隔,所以該可錄式光碟片技術市場可以被視為特定市場。另外再依照公平交易法施行細則第3條3所提供的判斷標準來審酌,就會發現可錄式光碟有關的重要專利都在這三家公司手上,全球的可錄式光碟的製造都必須透過這三家公司取得專利授權,具有世界性的壟斷地位,其所決定之權利金金額勢必會直接影響可錄式光碟市場之價格,所以飛利浦公司、新力公司、太陽誘電公司透過聯合授權之方式取得可錄式光碟市場之獨占地位,屬於公嫖交易法第五條所稱之獨占事業。 公平交易法之立法目的在於維護交易秩序與消費者之利益,原則上並不會禁止獨占事業之出現,但是正因為獨占事業的市場影響力極大,為了避免獨占事業位了自己的私利而破壞市場交易秩序,才會限制獨占事業不得濫用其市場地位。本案例中的飛利浦公司、新力公司、太陽誘電公司公司透過聯合授權之方式取得市場上的獨占地位,在可錄式光碟全球出貨量遽增、商品單價急速下跌之情況下,其權利金收益已經大幅超出其所預期,雖經被授權人屢次反映其授權金計算方式不合理之處卻仍無動於衷,使授權金額無法做有效之變更以因應市場需求,不當維持權利金之價格,當然是違反公平交易法第10條第2款之規定。 如果違反公平交法之規定,依同法41條所規定之罰鍰數額最高可以到2500萬新台幣,如果經過主管機關命令停止其行為而不停止或是再犯的話還會有刑事責任,對於企業經營者或其投資人來說都是非常大的損失,讀者不能不注意! 違法總在不知不覺中 企業很容易在不知不覺當中違反公平交易法當中關於獨占事業禁止行為之規定,其中一原因就是企業有時候根本不知道自己是不是獨占事業,公平交易法第5條關於獨占事業定義之文字非常的抽象,縱然企業知道獨占事業之相關規範,也根本沒辦法讓企業得知自己是否已經成為獨占企業。同法第5-1條:「事業無左列各款情形者,不列入前條獨占事業認定範圍:一、一事業在特定市場之占有率達二分之一。二、二事業全體在特定市場之占有率達三分之二。三、三事業全體在特定市場之占有率達四分之三。」雖然比較明確的給予以市場佔有率來計算的判斷標準,但是這些標準對於企業經營者來說,在判斷其自身是否為獨占事業這一點上面,根本沒有實質上的助益,雖然法令上告訴你市場占有率到多少才會是獨占事業,問題在於市場占有率之計算非常困難,該用出貨金額算或是出貨數量算?條文當中並未明確說明,企業怎麼可能搞得清楚?再者,又該由誰來判斷占有率?企業會一邊出貨一邊對照其市場占有率嗎?在商業上通常是以統計出來之數據來計算市占率,為統計數據並非百分百正確,如果因為對統計數據之認知差距使企業背負公平交易法之相關責任,豈不等於使企業在不知不覺中違法? 在民國88年公平交易法修正前4,中央主管機關還會定期公告哪些企業是獨占企業,雖然在最後的認定上仍然會以案發當時實際情況而定,至少對於被公告為獨占事業的企業來說還是具有警惕的效果在,然而於88年修正後主管機關不再定期公告獨占事業5,雖然公平交易法施行細則第三條中有提供市佔率、替代可能性、影響特定市場影響價格之能力、他事業加入之困難等相關判斷標準,對於企業在判斷自己是否為獨占事業上仍然是困難重重,因此而違反獨占企業的相關規定而遭受高額罰鍰6也就不令人意外了。 1. 本案例係參考公平會民國 91 年4月25日公處字第091069號處分書。後來這三家公司分別向行政院提起訴願及行政訴訟,而該處分遭到法院撤銷。惟在獨占的部份法院認為這三家公司的確是有違反公平交易法之規定,但是公平會在罰鍰數額的裁量上有瑕疵所以將其撤銷。完整判決內容請參台北高等行政法院92年訴字908號、台北高等行政法院92年訴字1132號及台北高等行政法院92年訴字1214號等判決。 2. 參照公平交易法第5-1條:「事業無左列各款情形者,不列入前條獨占事業認定範圍: 一、一事業在特定市場之占有率達二分之一。 二、二事業全體在特定市場之占有率達三分之二。 三、三事業全體在特定市場之占有率達四分之三。 有前項各款情形之一,其個別事業在該特定市場占有率未達十分之一或上 一會計年度事業總銷售金額未達新臺幣十億元者,該事業不列入獨占事業 之認定範圍。事業之設立或事業所提供之商品或服務進入特定市場,受法令、技術之限 制或有其他足以影響市場供需可排除競爭能力之情事者,雖有前二項不列 入認定範圍之情形,中央主管機關仍得認定其為獨占事業。」 3. 參照公平交易法施行細則第3條:「本法第五條所稱獨占,應審酌下列事項認定之: 一、事業在特定市場之占有率。 二、考量時間、空間等因素下,商品或服務在特定市場變化中之替代可能性。 三、事業影響特定市場價格之能力。…