頭痛醫腳的醫糾法

台灣健保已是舉世稱羨之制度,但是,醫病關係之惡化、以及內外婦兒急五大科的醫師荒,也是目前台灣的重大隱憂。

冰凍三尺非一日之寒,化三尺之凍亦非旦夕之功。然而,一個根本搞不清楚方向的跛腳政府,卻為了曲意討好選民,推了「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(簡稱「醫糾法」),我們相信為其核心的強制調解的作法,等同頭痛醫腳,只會帶來催生糾紛、深化醫病對立之效果。

其實,回歸本質思考,這個影響社會安定至鉅、卻又莫衷一是的難題並非無解。我們非常市儈地認為,必須以「財源」之規劃作為核心,才不會治絲益棼。謹在此拋磚引玉,提出三個解決問題的思考方向(如下A, B, C三點),就教於各界。但在提出之前,必須先表明我們的五項認知基礎:

一、絕大多數待在救人前線的醫師,都把希波克拉提斯誓詞裡「為病人謀福」放在心上。他們對事業成功的定義,不僅僅在於自身財富的累積。

二、基於醫療專業人員所受到的嚴格訓練,在第一時間內,其診斷與治療是否恰當,應該給予較大的裁量空間,在司法上故意過失存否之認定,不宜純依「後見之明」來觀察;刑法第22條「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之認定,應就此從寬解釋。

三、當前健保償付制度與動輒剋扣點值的作法,既不許醫院多賺錢、又嚴懲申報違規,形同綁架身負救人重任、同時又富具專業能力的前線醫療人員,又要馬兒快快跑,又要馬兒少吃草。

四、在台灣,健保所支應的藥費已達1,500億元之譜,佔總償付額6,000億的25%,比OECD國家的均值15%高了近七成。全民健保之本質為社會保險,但運作上近乎商業保險;除了給予人民基本的照護之外,還要顧慮到病患心情。社會保險,捍衛的是人民的基本生活水平,以藥費支付為例,在同成分、劑型、劑量之條件下,健保局應僅支付學名藥費(而非昂貴的原廠藥費)即屬已足;畢竟根據藥品查驗登記審查準則之規定,學名藥一旦核准,就已表示其療效與原開發廠藥相同(至於實質上是否相同、亦不論醫師或病人觀感如何,均非所問;醫病如擬指定使用,超過學名藥價之部分均應自付)

五、民主國家的司法都是不告不理,告而必理。台灣的醫療訴訟並非創舉,美國的medical malpractice訴訟比起台灣有過之而無不及,醫護動輒得咎,判賠金額還會經常附帶懲罰性賠償金,數十萬至數百萬美金根本就是常態。

基於以上五點,我們提出的思考方向如下:

A. 減少健保給付項目要有改革的道德勇氣。除了前述已有同成分劑量劑型的學名藥之給付外,應該大幅提高藥品自付額 (co-payment) 以減少台灣特有的「藥不拿白不拿」的惡習。此外,也不能被可憐的罕病故事牽著鼻子走,雖然病人永遠是值得同情的,而罕見疾病的家庭更是。但是,如果沒搞懂具有普遍性的社會保險與特殊個案性的社會救助之間的本質差異,而動輒被迫以前者涵蓋後者,總有一天會拖累全局。

B. 提高承擔重責之醫護人員待遇:要改善五大皆空的現象,必須先從「尊重」著手。打高空沒有用,香蕉只能餵猴子,這是最基本的道理。健保必須善用所節省下來的經費(我們認為這遠較修補已經被喊爛的藥價黑洞還要來得快速有效),提高特定醫療項目之點值、並強制醫療院所將增額分配給醫護人員、此外還必須再為其投保責任險(詳下述)。

C. 醫療過失責任險必須普及:一方面擴大「業務上之正當行為,不罰」的阻卻違法事由之判斷,讓醫護除非有惡意之怠忽職務,否則不必擔心刑責;另一方面,則更不能阻礙病家循民事司法求償之權利(醫糾法的調解先行,根本只在浪費醫病的勞力與時間)。但是,倘若不能循商業責任保險的機制將訴訟以及因而帶來的賠償風險分散,勢必同樣會妨礙頂尖人才加入醫護的行列,更非全民之福。台灣的產險公司向來對於責任險種之開辦興趣缺缺,有其歷史成因,不在此贅論;但是,除非像動力機械車輛的責任險因有強制規定,否則多半保戶太少,風險亦無從分散,賠償上限也太低。這部分,是僅須稍修法令(比方說,按一定基礎投保醫療責任險的醫事單位,給付點值可以作對應的向上調整等等)就能輕易完成的事情,各家產險公司的開辦意願,更可以循金管會請他們喝咖啡的慣例來解決。

回歸這個問題的本質,就是錢。莊子胠箧裡講到盜亦有道時,提到「分均,仁也」;按每個人應得的進行分配,是政府責無旁貸的義務。搞不清楚誰應得多少,其弊猶甚於醫療上之錯誤診斷,政客禍國殃民,又一實例。

網路中立性? 先射箭,再畫靶!

FCC和Obama要搞這件事,在美國引爆的爭議當然不止一端。其中最根本性的,是批評他們 “try to fix things that are not broken".  沒壞的東西,費勁修它作啥? 豈非治絲益棼?

但現在看來,Obama和Tom Wheeler是吃了秤砣鐵了心,非讓FCC通過Open Internet Order(在台灣較常見的用語是Net Neutrality rules – 網路中立性規則)不可。

2014年1月14日,基於Verizon對FCC上個版本的Net Neutrality rules的提告,美國哥倫比亞特區聯邦上訴法院作出判決,宣告FCC的規定逾越了1996年Telecommunications Act之授權範圍而無效。在那個版本裡,FCC把寬頻提供者的角色視為一般電信carrier,因此想藉而強制他們對所有內容提供者作無差別待遇。但偏偏FCC在更早時就已認定寬頻提供者所提供的並非電信服務,而是"Information Services"資訊服務,而且法院同樣不認為寬頻提供者的角色依Telecommunications Act能被解釋為一般電信carrier。因此,Tom Wheeler說 “there are currently no rules to prevent broadband providers from blocking access to or discriminating against websites, and that his plan is the fastest way to fill the void created by the court’s January decision."…. 這,未雨綢繆得還真早啊?!

2014-01-14 Federal Appeals Court decision – Verizon vs FCC

可以想像,Verizon及Comcast拿到這份判決肯定要開香檳了,因為在日後正面對決Amazon, YouTube, Netflix時,自己終於能合法講出「敢不給我錢,我就捏你水管」的這種話了。至於FCC在被法官重打一棒之後,2015年捲土重來,搞出了個妥協版本。內容很長,簡單講結論就是「寬頻提供者:(1) 不准捏人家的水管、(2) 但是可以和流量來源訂立特約,給快速通道、(3) 如果特約內容不合理不公平,FCC有權介入」。而且,上個版本沒納入行動寬頻,新版則把行動和固網一起規範。新版本,FCC將在本周四 (2/26) 審議通過。

這象徵了玩法律的人〔先射箭再畫靶〕的特質,我從不覺得法律表彰正義,原因也在此。反正,「這就是我所要的結論」,理由是… 沒關係,我再找給你。

創業育成? 加速?

近來在台灣,設育成中心或加速器,變成了顯學,連政府都挹注公部門的資源下來一起做。這二個同樣都屬於「幫早期的創業者長大」的概念,彼此該如何劃分,尚非本文重點;在此僅針對我們所觀察到的怪象,略作省思。

現在從北到南的育成中心,都在做些什麼?
(1) 提供Co-working space,一定期間免租金
(2) 提供講師、相關課程
(3) 自己投資一點點資源或資金,再提供與投資人媒合的機會

至於那些「嘴砲打很大、小孩生不出、付錢辦領養」的「掛榜」育成,和三流補習班買考上建中台大的名單有什麼差別? 純粹丟人現眼,在此就不提了。

先檢討上述(1), (2), (3)三項。

〔問〕Co-working space有沒有用? 不能說完全沒有。但重不重要?

〔答〕當然不重要。蛤? 「我還以為創業育成中心主要就是在提供這個啊」? 好吧,大家都知道HP, Google, Apple都從小小的車庫起家,最後都成為國際巨擘。先找個免費或便宜的地方,大夥聚在一塊兒想清楚該做什麼、怎麼做、把該找的人找齊、湊一筆啟動資金… 創業的常態,從以前到現在都是這樣。在寸土寸金的台北市,從591找,月租一萬元以下還附冷氣的8坪10坪可以擠進五個人工作(不然你還肖想101的辦公室嗎)的小套房都有一千多間,新北市有近三千間,再往南就更不必提了。這種價格你如果找二個伙伴還租不起,也不必考慮創業了,連下個月吃飯都會成問題,對吧? 再來,你去東京紐約洛杉磯香港北京上海問問看,用這種租金找得到什麼鬼地方,就知道在台灣Co-working space根本不是創業者最大的問題。

〔問〕講師或Mentor有沒有用? 不能說完全沒有。但重不重要?

〔答〕多半書念得越多的人越不會做生意,這你應該知道吧? 然後,創業不僅是創新,而是要把創新的產品或服務賣出去,這你也知道吧? 育成中心如果能讓你近距離接觸到身經百戰的創業者、生意人,而這些人還幫你看清楚自己的盲點、讓你真的變強,這就挺棒的。如果他們整天都在講高遠的理想、把祖克伯貝佐斯馬雲李彥宏掛嘴上,讓你以為聽久了成功學有一天自己也會成功,那就和屁話沒兩樣,你去買本商業周刊來看看就可以了。

〔問〕台灣的育成中心能給你多少錢、多少資源?

〔答〕就算一開始不收你錢,給你用的水電冷氣寬頻辦公室租金最後都要算回來成為對你的投資,雖然這也沒多少啦,加一加,每年最多也不過三五十萬台幣。那對創業者的直接金錢投資呢? 多半在百把萬到二三百萬之間。這個錢夠不夠幫你成功? 當然不夠。我自己的各事業裡,30歲年薪百萬以上的強者比比皆是;你如果要挖這樣的神人,用22K來跟你創業,雖然未必不可能,但你憑什麼? 你自己都還搞不清楚狀況的小公司股票? 別拿馬雲和蔡崇信的例子來說嘴,你以為中國十三億人出了幾個馬雲? 所以,你手上就算有了好不容易爭取到的育成中心的二百萬資金,要不就得在第一年內找到下一輪的錢、要不就得趕快開始做到生意有營收(你去查看看Google和Facebook在創立之後多久才有營收好了),否則,你手上的錢連半個將才都請不到,「育成」? 育得成嗎?

〔小結〕我們認為,Co-working space在台灣根本算不上問題,怎麼會變成育成的重點? 而創業者如果搞不清楚自己究竟還缺什麼,講師和課程又能幫上多少忙? 大多數的育成中心手上能打的子彈有限,又欠缺看案子看團隊的本領,對於所打算育成之團隊只能象徵性地挹注一點撐不了多久的資源,創業者除非自己有本,否則還不是得拼了命去找錢?

因此,有效的創業育成,應該這麼做:

(1) 以Switch hub概念,突破Co-working space之侷限
(2) 把全部課程濃縮成一堂「突破自己的盲點 + 分辨專業與嘴砲」
(3) 就事業的基本要素「創業者、事業項目、資源」而言,搞育成的只要認為前二個OK(廢話,不OK你還育成他幹嘛)就該好好押資源下注去加速,光給個百把萬台幣只適合辦家家酒

詳細說明如下。

〔問〕Co-working space之侷限是什麼? Switch hub又能做啥?

〔答〕所謂的侷限,就是「有限、難以擴充的空間」,簡單吧。就算把再大的場館搞成Co-working space,首先我們要搞清楚,創業者又不是打卡上班族,讓一堆人往同個地方跑有什麼意思;其次我們就算精實點只估給每人2坪的空間,1,000坪最多塞進500人,每個團隊5個人的話也才不過100個團隊。如果有1,000個團隊提出進駐申請、審核後認為200個有機會,你要再花大把鈔票和精神去增設另一個1,000坪嗎? 還是最後靠抽籤決定誰能進駐? 就像前文中說的,10坪大附冷氣的空間在大台北隨處都能用萬元左右的租金搞定,如果還是學生想創業在校園裡更多的是免費空間可利用,場地這檔事,根本不是創業者最大的問題,「不懂自己還缺什麼、該上哪兒找」才是。育成中心,其實200坪就夠了,就像個Switch hub,作為關鍵資訊供應與交換並聯絡感情的中繼站即可,招團隊「進駐」能幫忙他們加速多少?

〔問〕為什麼只需要上一堂「突破自己的盲點 + 分辨專業與嘴砲」的課?

〔答〕那不然,上多了你記得住嗎?

大部分創業者都搞不清楚自己當下的狀態,究竟是「一廂情願」,還是「擇善固執」;然而這件事情縱然是投資人或育成中心也一樣會看走眼,因此,幫助他們認清「只要是人.必有盲點」就夠了,讓他們在嘗試錯誤中學習突破,或許就有成功的機會。但是,每家公司在營運上所共通的基本專業如會計、稅捐、法務,創業者多半都不具備,需要向外尋求專業的協助;但究竟何時該去找專業、誰才是專業、誰又在嘴砲造口業? 這點如果沒辦法分辨,輕則害創業者走冤枉路浪費時間白花錢,重則被科處罰鍰、停業、甚至還得擔刑事責任。

有個超強的神人級團隊,他們和我很聊得來,在得知他們要開公司的第一時間我就主動表示投資意願,也榮幸被他們接受為唯一的外部投資人。三年來他們靠著技術和敬業,做出品牌和口碑,生意越做越好,費用開了就不給殺,很爽,這個月和一家怪獸級的上市公司餐敘時,他們還認真說想要加碼投,請我們考慮。就已經是這樣的創業者了,在我和他們談定入股條件之後,他們找的會計事務所居然回覆「公司成立第一年內不能增資」,害這群年輕人的老大緊張地問我怎麼辦。我二話不說「你把那間事務所連絡人的姓名電話給我吧」。我親自打去「OO小姐,妳真的告訴他們如此如此這般這般啊? 喔,那妳的依據是什麼? 蛤,公司法啊,哪一條?」… 沒想到「喂,你這個人說話怎麼這麼不客氣,我不想跟你講了」(砰! 一個有20年經驗的商務律師,就莫名其妙被小會計事務所的小菜鳥掛電話了…)

那個蠢妹,誤把公司法163條「發起人之股份非於公司設立登記一年後,不得轉讓」的規定擴張解釋到公司成立後一年內的新股發行。我根本懶得和她理論、也沒理會那家事務所老闆的道歉,立馬就幫創業團隊換了會計師。這件小到不行的事情,證明了「分辨他人有無專業」對創業者之困難以及重要性;教會創業團隊把這件事搞定,後頭一切好談。

〔問〕好好押注資源去加速? 該押哪些? 押多少?

〔答〕創業者如果人是對的、項目是好的,你如果不敢押資源下去,還有臉自稱創業育成啊? 還好意思自稱加速器啊? 要幫創業者成功,應該具備的本領,是他缺少人才你有人才庫能幫忙、缺資金你就領投再抓其他VC進場、缺業務你就協助他創造出海口… 不這麼做,讓他事事自己來撞到頭破血流死無葬身之地,那還育成、加速個什麼鬼? 更何況,儘管這麼做也未必成功,但是大家痛快一場,不才是創業精神之所在嗎?